甘肃省委省政府调查组关于天水市麦积区褐石培心幼儿园幼儿血铅异常问题调查处置情况的通报鸿满仓
7月12日，甘肃省成立省委省政府调查组，提级调查天水市麦积区褐石培心幼儿园幼儿血铅异常问题。调查组由省委省政府主要负责同志为组长，省纪委监委、省教育厅、省公安厅、省生态环境厅、省卫生健康委、省市场监管局等部门参加，并请生态环境部、国家卫生健康委等部委专家参与。国务院食安办派出工作组指导督办。现将调查处置情况通报如下。
一、关于案件侦办情况
经公安机关查明，天水市麦积区褐石培心幼儿园厨师贺某霞先后于2024年4月23日、2025年2月20日两次通过网购平台，以6.12元/100g的价格购买黄色颜料1200g、以6.12元/100g的价格购买红色颜料1000g、以6.88元/100g的价格购买绿色颜料900g。厨师牛某元、文某芳在上述颜料外包装明确标识“不可食用”的情况下，将颜料掺入面粉用于制作玉米卷肠包、三色红枣发糕，从2024年5月至案发，平均每月6次向幼儿和教职员工提供食用。2025年7月1日，公安机关进入幼儿园调查，厨师贺某霞、安某玲为逃避责任，将剩余颜料藏匿。7月3日，公安机关在褐石培心幼儿园查获红色颜料2包458g、黄色颜料1包57g、绿色颜料4包444g。经公安部鉴定中心检验鉴定，红色颜料铅含量5.96mg/kg，黄色颜料铅含量209890.63mg/kg，绿色颜料铅含量13.71mg/kg。经送专业机构检测，幼儿园餐食留样中，玉米卷肠包、三色红枣发糕铅含量分别为1340mg/kg、1052mg/kg，严重超标。
经查，2024年初，褐石培心幼儿园园长朱某琳为提高幼儿园招生吸引力，想通过增强食品色泽度和美观性，来吸引幼儿喜爱和家长认可，经投资人李某芳同意，授意厨师贺某霞购买颜料添加制作食品，同步拍摄照片、视频，并持续组织在微信群和朋友圈传发。园长朱某琳在幼儿园就餐时也食用添加了颜料的食品，经检测，其血铅值为169.3μg/L。另据调查，该幼儿园曾购买使用天然果蔬粉（食用色素），价格为5.04元/100g，较颜料价格低，但使用比较后认为掺入颜料更鲜亮。
朱某琳、李某芳、文某芳、贺某霞、牛某元、安某玲等人在食品制作中掺入有毒、有害的非食品原料，致使褐石培心幼儿园幼儿和教职员工血铅异常，其行为涉嫌构成生产有毒、有害食品罪。目前，案件主要事实已查清，涉案财物已查封扣押，公安机关已对朱某琳、李某芳等6名犯罪嫌疑人依法执行逮捕，对2名犯罪嫌疑人刑事拘留，对3名犯罪嫌疑人取保候审。案件正在进一步侦办中。
二、关于污染源溯源调查情况
（一）褐石培心幼儿园周边环境调查情况
调查组专家围绕褐石培心幼儿园周边环境是否受到污染开展调查，采集环境空气、地表水、地下水、土壤等样品进行检测。环境空气通过大气走航监测车现场监测；地表水、地下水、土壤样品送到北京，由中国环境监测总站进行检测。调查结果显示，褐石培心幼儿园周边环境空气、地表水、地下水、土壤铅浓度均符合相关环境质量标准，没有铅污染情况。
在褐石培心幼儿园周边采集了3个环境空气、1个地下水、2个土壤样品以及水源地1个地表水和6个地下水样品。检测结果显示，环境空气样品中铅浓度为0.006 μg/m3~0.026 μg/m3，低于《环境空气质量标准》（GB 3095-2012）中铅浓度限值1~2个数量级；地下水样品中铅未检出；土壤样品中铅含量分别为24.6 mg/kg、27.6 mg/kg，均低于《土壤环境质量 建设用地土壤污染风险管控标准》（GB 36600-2018）第一类用地筛选值（无风险）；水源地地表水样品中铅浓度为0.92 μg/L，达到《地表水环境质量标准》（GB 3838-2002）Ⅰ类（优）标准限值要求；水源地地下水样品中铅未检出。经调阅卫星遥感历史影像数据等资料并进行对比分析，2017年开发建设幼儿园所在小区褐石公馆之前，其所在地块为农用葡萄园地，无涉铅活动。
针对白银有色集团股份有限公司厂坝铅锌矿天水转运站是否存在环境污染，采集了转运站周边环境空气样品1个、站内土壤样品1个，并在站内钻孔打井采集地下水样品1个；同时，在转运站和幼儿园区间中间钻孔打井采集了1个地下水样品，并在区间每间隔一定距离采集1个土壤样品，共计6个。检测结果显示，转运站周边环境空气样品中铅浓度为0.008 μg/m3，低于《环境空气质量标准》（GB 3095-2012）中铅浓度限值2个数量级；站内地下水样品中铅浓度为0.92 μg/L，达到《地下水质量标准》（GB/T 14848-2017）Ⅰ类（优）标准限值要求，土壤样品中铅含量为319 mg/kg，低于《土壤环境质量 建设用地土壤污染风险管控标准》（GB 36600-2018）第一类用地筛选值（无风险）；转运站和幼儿园区间中间地下水样品中铅浓度为0.27 μg/L，达到《地下水质量标准》（GB/T 14848-2017）Ⅰ类（优）标准限值要求，6个土壤样品中铅含量为24.4 mg/kg~52.7 mg/kg，均低于《土壤环境质量 建设用地土壤污染风险管控标准》（GB 36600-2018）第一类用地筛选值（无风险）。经调查，该转运站距褐石培心幼儿园直线距离约1.8公里，1982年建成，用于存储转运铅锌精矿粉，2015年改为存储转运锌锭和机械备件等用途，不从事产生铅污染的选矿和冶炼等生产活动。
针对2006年麦积区甘泉镇吴家河村铅中毒事件涉事企业天水和鑫工贸公司铅冶炼厂和秦川锌品有限责任公司原址地块是否存在环境污染，在2家企业原址地块上各采集了1个地下水和1个土壤样品。检测结果显示，原天水和鑫工贸公司铅冶炼厂地下水样品中铅浓度为0.37 μg/L，达到《地下水质量标准》（GB/T 14848-2017）Ⅰ类（优）标准限值要求，土壤样品中铅含量为129 mg/kg，低于《土壤环境质量 建设用地土壤污染风险管控标准》（GB 36600-2018）第一类用地筛选值（无风险）；原秦川锌品有限责任公司地下水样品中铅浓度为0.73 μg/L，达到《地下水质量标准》（GB/T 14848-2017）Ⅰ类（优）标准限值要求，土壤样品中铅含量为47.6 mg/kg，低于《土壤环境质量 建设用地土壤污染风险管控标准》（GB 36600-2018）第一类用地筛选值（无风险）。经调查，两家涉事企业原址地块土壤均进行了修复治理，目前分别用于玻璃钢储罐、化粪池加工和集装箱房组装，生产均不涉及铅污染，距褐石培心幼儿园直线距离约10.3公里，中间有山体阻隔，不会对褐石培心幼儿园的环境产生影响。
（二）幼儿园园内调查情况
经查，褐石培心幼儿园投资人李某芳还投资或管理渭北幼儿园、慈爱幼儿园和蒙迪爱幼儿园鸿满仓，4所幼儿园独立经营。甘肃省市场监管局组织专业检验检测机构，依据相关国家标准，对4所幼儿园开展了餐食留样、现场食材、餐（饮）用具、儿童玩具、儿童文具、儿童用具等232批次抽检工作。
褐石培心幼儿园共抽检样本93批次。其中2批次饮用自来水和19批次餐食留样，经检测，玉米卷肠包、三色红枣发糕铅含量分别为1340mg/kg、1052mg/kg，按照《食品安全国家标准 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）标准要求（铅限量指标为≤0.5mg/kg），铅含量严重超标；其余餐食留样铅检测值均符合国家标准限量要求。饮用自来水水样符合《生活饮用水卫生标准》（GB 5749-2022）、《饮用净水水质标准》（CJ/T 94-2005）要求。36批次现场食材铅含量检测值均符合《食品安全国家标准 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）标准要求；2批次大锅和蒸箱中残留水样本未检测出铅；2批次面食残渣样本检测，和面机及压面机设备中面粉残渣铅含量为65.4mg/kg，地面面食残渣铅含量为4.41mg/kg。32批次餐（饮）用具、儿童玩具、儿童文具、儿童用具检测，不锈钢餐盘、分餐餐盘、勺子未检测出铅迁移量；儿童玩具、儿童文具、儿童用具及户外人工草坪、室内地垫铅迁移量检测值为0.00419mg/kg~4.9mg/kg，低于《学生用品的安全通用要求》（GB 21027-2020）、《食品安全国家标准 食品接触用金属材料及制品》（GB 4806.9-2023）、《体育用人造草》（GB/T 20394-2019）、《塑料泡沫垫通用技术条件》（GB/T 41003.2-2021）、《家具中有害物质限量》（GB 18584-2024）等国家标准要求（≤90mg/kg）；木质擀面杖铅迁移量检测值为1.15mg/kg；塑料菜板铅迁移量检测值为0.009mg/kg。
渭北幼儿园餐食留样、现场食材60批次和餐（饮）用具5批次，慈爱幼儿园餐食留样、现场食材49批次，蒙迪爱幼儿园餐食留样、现场食材25批次，铅检测值均符合《食品安全国家标准 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）、《食品安全国家标准 食品接触用金属材料及制品》（GB 4806.9-2023）标准要求。
检测结果显示，褐石培心幼儿园玉米卷肠包和三色红枣发糕铅含量严重超标，和面机及压面机设备中面粉残渣、地面面食残渣铅检测值较高，木质擀面杖和塑料菜板检测出铅迁移量，表明在厨房加工过含铅食品。公安机关调取的该幼儿园厨房监控视频（明厨亮灶）证实了加工过程。有关新闻媒体此前发布的厨房制作视频，系公安机关提供，媒体为更加突出现场场景，截取了视频的中心画面。
三、关于血铅检验检测数据调查情况
调查组专家对天水市第二人民医院血铅检验数据问题开展调查。实地查看检验科相关仪器设备、访谈询问有关人员、调取相关原始数据与实验室信息系统数据进行比对、查看医院检验人员当班记录和检验报告记录。调查发现，2024年5月1日至2025年6月30日，褐石培心幼儿园共有7名幼儿在该院进行血铅检验发现异常，分别为176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L（后又检验5次）、440.14μg/L、284.90μg/L。其中，5人血铅检验报告结果未修改，有2人报告结果分别由292.37μg/L修改为42.37μg/L、由440.14μg/L修改为103μg/L。对同一幼儿从2024年11月初次检出血铅异常，后半年内又有5次检出血铅异常，没有警觉；对同一幼儿园连续7名幼儿先后检出血铅异常，没有进行系统性、关联性分析研判，没有向褐石培心幼儿园进行提醒，缺乏公共卫生安全意识。调查认为，天水市第二人民医院及其检验科管理混乱，岗位职责落实不到位，实验室质量控制执行不到位，相关检验人员缺乏系统性培训，该复检的未复检且直接修改检验结果，严重违反职业操守，严重违反《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构临床实验室管理办法》《血铅临床检验技术规范》《医疗机构从业人员行为规范》等相关规定。调查还发现，该院检验科此前也存在违规修改血铅检验数据的问题，纪检监察机关正在深入调查中。
另经调查确认，7月2日至3日，褐石培心幼儿园血铅检测由甘肃省疾控中心承担。
调查组专家对甘肃省疾控中心血铅检测数据严重失真问题开展调查。通过现场调查评估、查阅资料、人员访谈、血铅模拟检测等方式，对实验检测原始数据、实验仪器性能、实验室质量管理体系以及本次血铅样本的检测过程等进行核查。调查发现，甘肃省疾控中心检测人员7月2日至3日在检测褐石培心幼儿园幼儿和教职员工共267份血液样本时，将检测样本振荡摇匀后静置时间过长（2小时40分钟），导致出现血浆和血细胞分层，取样时未混匀，仅取上层血浆进行检测，严重违反操作规程，导致检测结果与实际值出现巨大差异，严重违反《生物监测质量保证规范》（GB/T16126-1995）和《中华人民共和国国家职业卫生标准》（GBZ/T316.2-2018）等相关规定。调查认为，甘肃省疾控中心对重大任务不重视，质控体系不完善，应急检测技术评估不充分，检测操作不规范；对生物样品检测方法在精密度、准确度等关键指标方面没有严格质量控制管理要求；对本次血铅样本检测在方法有效性、数据合理性、原始记录、质控措施、报告数据等方面未进行严格审核把关；开展血铅检测任务前，在人员能力经验、质控样品、新建检测方法等方面未对检测任务进行充分评估；未制定相应的质量控制措施，包括样品加标、平行测量、异常值复测等。
四、关于追责问责情况
甘肃省纪委监委针对褐石培心幼儿园幼儿血铅异常、省疾控中心血铅检测数据严重失真、天水市第二人民医院违规修改血铅检验数据问题及原因，全面开展调查。
调查发现，天水市麦积区教育局对褐石培心幼儿园未取得办学许可证即公开招生的行为视而不见，近两年对民办幼儿园食品安全未安排部署、未开展培训、未检查排查，主抓学前教育的干部涉嫌接受李某芳利益输送，分管行政审批的副局长2023年12月违规接受李某芳宴请。麦积区市场监管局对该园每季度的食品安全检查流于形式，未及时发现非法添加颜料问题；褐石培心幼儿园所在地社棠镇市场监管所监管人员违规接受李某芳宴请并收受购物卡，放弃职守。调查发现，麦积区教育局局长何旭、区市场监管局局长张海斌还涉嫌收受他人贿赂。纪检监察机关已对何旭、张海斌等5人立案审查调查。
调查发现，甘肃省疾控中心在接受该重大紧急任务后，没有引起重视，组织管理不力，主要负责人简单随意安排血铅检测工作，检测人员严重违反操作规程，导致检测结果严重失真。后又通过多种方式逃避责任、阻碍调查。调查发现，该中心党委书记王文军、主任孙建云、理化实验室主任李拥军还涉嫌存在其他违纪违法问题。纪检监察机关已对王文军、孙建云、李拥军等7人立案审查调查。
调查发现，天水市第二人民医院内部管理混乱，检验科违规修改血铅检验数据，医院对此失管失察，相关人员严重失职渎职。调查发现，该医院有关负责人还涉嫌存在其他违纪违法问题。纪检监察机关已对该医院院长唐志锋、副院长周朝晖等5人立案审查调查。
省纪委监委针对上述问题背后的属地管理、行业主管、部门监管失职失责问题，已对省卫生健康委、天水市委、天水市政府、天水市麦积区委、天水市麦积区政府等单位启动问责调查程序；对省卫生健康委党组书记、主任，省卫生健康委党组成员、副主任、省疾控局局长，天水市委书记，天水市委副书记、市长，天水市委常委、秦州区委书记（时任麦积区委书记），天水市政府分管教育、卫生健康工作的副市长，天水市政府分管市场监管工作的副市长，天水市麦积区委书记，天水市麦积区委副书记、区长，天水市麦积区政府分管教育、卫生健康、市场监管工作的副区长等10人立案问责。
五、关于医疗诊治情况
天水市麦积区褐石培心幼儿园在园幼儿251名、教职员工34名，按照应检尽检的原则，已全部进行血铅检验，其中血铅异常幼儿247名（包括7月8日后血铅复检新增14人）、血铅异常教职员工28名。渭北、慈爱、蒙迪爱3家幼儿园共有在园幼儿526名、教职员工67名，按照自愿原则，已检验在园幼儿407名、教职员工66名，血铅检验结果均正常。
褐石培心幼儿园2023届和2024届已离园幼儿共72名，按照自愿原则，已检验的70名中血铅异常5名（正居家营养干预），均为2024届离园幼儿。
国家卫生健康委、国家疾控局第一时间派出由儿科、中毒、检验等方面专家组成的专家组，与甘肃、陕西两省专家共同指导患儿治疗，研究制定诊疗方案，根据高铅血症及轻、中、重度铅中毒分类，按照国家统一的诊疗措施、出院标准、出院后随访标准进行治疗。省卫生健康委调派全省优质资源，邀请23名国家级、省级专家深入临床一线指导诊治。在陕西省卫生健康委的支持帮助下，成立甘陕两省联合工作组，协调医院预留床位、储备药品、开通绿色就医通道，确保所有患者得到及时治疗。对有外省就医意愿的，充分尊重患者及家属选择，同时做好费用报销等相关工作。
截至7月20日12时，247名血铅异常患儿均得到住院治疗或居家营养干预。住院治疗的235人，已完成第一疗程出院234人、在院1人。经专家组研判，治疗后血铅检测值较治疗前平均下降40.21%，治疗效果达到预期。
为进一步做好后续治疗保障工作，已组织儿科、中毒等医疗专家，制定后续治疗方案，建立患儿健康监测档案，动态掌握康复情况，跟进做好健康管理服务。持续做好患儿、教职员工治疗保障工作，设立专项基金，对所有患者进行免费治疗，及时为患儿异地治疗提供费用报销，并协调开辟绿色通道，发放营养费及陪护等补贴，保障孩子的健康成长。
省委省政府对天水市麦积区褐石培心幼儿园发生血铅异常问题深感痛心，对患儿及家长表示深深歉意。我们将以“零容忍”态度对牵涉的部门和人员违规违纪违法问题深挖彻查，无论涉及什么单位，涉及什么人，都将一查到底、严肃处理，决不姑息护短。我们将举一反三，全面加强各级各类学校尤其是中小学、幼儿园食品安全日常监督检查，集中开展医疗卫生系统专项整治，对存在的问题坚决整改、彻底整改，坚决防止类似问题发生。我们将坚持人民至上，急家长所急，想家长所想，倾情倾力做好患儿治疗和服务保障，全心全意守护人民群众健康安全。诚挚感谢社会各界、媒体朋友的监督。
甘肃省委省政府调查组
2025年7月20日
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